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艾滋病检测咨询的需求评估

2018-02-24 艾友网

一、需求评估的定义

如果不了解本地性病艾滋病流行情况、流行趋势、受影响人群有关的危险行为、针对这些问题所采取,的措施以及取得什么成效以及存在的问题,也就难以制定出适合它们的干预项目。VCT的需求评估是指通过查阅现有资料数据和各种专题调查分析,了解本地性病艾滋病流行现状与趋势,高危人群与重点人群的数量、分布及他们对VCT的认知与需求,为本地区制定VCT工作计划提供科学依据。

二、需求评估的目的

评估的目的就是在合理使用有限的社会公共资源和发现感染者之间寻找平衡点,确保在一定的资源条件下最大限度的发现感染者;干预和改变各类高危人群的行为,降低他们感染性病艾滋病的风险。在VCT工作实施前,应对本地开展艾滋病防治工作的现状、相关资源、需求和存在问题等进行总体评价,为制订VCTT作计划、充分利用现有资源和提高VCT服务的针对性提供科学依据。

评估内容包括本地性病艾滋病流行规模与潜在趋势,高危人群与脆弱人群的数量、分布及其对VCT的认知与需求,本地能够承担艾滋病自愿咨询、检测和转介服务的机构及数量、技术水平,完成VCT工作任务存在的差距和问题等。

三、需求评估的方法

需求评估的调查分析一般有当地的疾病预防控制机构组织进行,主要采取查询资料、深入访谈和问卷调查等,需求评估要每隔一定时间(如3-5年)重复进行,作出适当的调整,使得VCT服务工作更加适应各类人群的需求。

(一)收集本地性病艾滋病流行情况资料

到本地疾病预防控制中心和(或)艾滋病性病防治机构查询性病艾滋病报病的流行资料,可以从如下几个方面来收集。

1.性病艾滋病病例报告数据。了解当地性病艾滋病历年报告数和变化规律。

2.哨点监测数据。通过国家级和省级哨点监测可以了解艾滋病高危人群、重点人群、一般人群艾滋病流行状况和流行因素,分析各种人群艾滋病流行趋势,为艾滋病疫情的估计和预测提供信息。

3.通过专题调查了解各类人群对预防艾滋病知识的知晓率以及对VCT服务的需求。

(二)高危人群和重点人群的调查

高危人群是指具有感染艾滋病的危险行为的人群,主要包括静脉吸毒者、性交易双方和男同性恋者。在我国,高危人群主要包括静脉吸毒者、暗娼、嫖客、男同性恋者和有偿献血者。艾滋病高危人群规模的估计对于分析艾滋病流行现状和趋势,评估防治需求有着重要意义,也可以为防治艾滋病相关政策的制定,资源的有效分配,以及预防控制项目的设计与实施提供科学依据。艾滋病高危人群往往具有身份和行为隐蔽、难以直接接触等特点。要了解其人群规模需味的估计方法。随着这类人群基数估计的意义逐渐得到重视,这方面的方法学介绍也越来越全面。经过近些年的实践和总结,一般认为应用比较成熟的方法有普查法、枚举法、提名法、乘数法、捕获-再捕获法和特尔斐法等。估计方法的多样,一方面说明了高危人群估计问题非常复杂,另一方面也说明尚没有一种方法能适用于所有条件和所有人群类型。事实上,上述每一种方法都有各自的优缺点和适用人群条件。目前国际和国内已经都有了相关的技术指南。为研究者在实际操作中正确理解和选择估计方法提供参考。

1.估计高危人群规模时需要考虑的问题

(1)高危人群的定义:首先,需要定义估计的高危人群。从公共卫生的角度,真正关心的是具有感染HIV高危行为的人群。在定义的高危人群中,有些人有可能根本没有感染HIV的危险,且不需要服务。例如,通常认为静脉注射吸毒者是HIV感染的高危人群,但有些静脉注射吸毒的医务人员很容易获得消毒的针具,而且其职业压力使他们的吸毒行为隐藏很深,他们既没有感染HIV的危险,也不太可能与其他人接触。

吸毒的危险行为是指共用注射器,没有共用注射器的吸毒者则没有感染HIV的危险。因此,估计高危人群规模时应将这一亚人群排除在外。另一种情况,某人群具有相同的危险行为,但由于社会、经济或文化的不同特点,该人群被分成几个亚人群。这些亚人群可能需要不同的HIV预防与干预服务。因此,设计和评估项目时应分开估计他们的规模。比如,无保护的男男肛交人群,其感染HIV的危险很高,根据当地社会亚文化背景特点,将这些男性分为:异性服装癖者、同性恋者、有同性性行为的异性恋男性,必须分别估计他们的规模。因为针对不同的亚人群,干预活动是不同的,故需要对表面认为是同一人群而实际上包含有不同特点的多个亚人群,分别进行特定的定义,即分为不同的亚人群进行界定,再分别估计各亚人群的规模。

(2)不同地区特点及人群流动问题:许多HIV高危行为是在特定场合中发生的。不同的城市,其吸毒方式可能不同;一个城市以注射海洛因常见,而另一个城市则以口吸居多。开展全国性的估计时,;应按照行为的危险水平高、中、低进行分层;也应该将关键省份的单,独估计数进行汇总。汇总有时并不容易。一个因素是人群的流动,将各地区的估计数进行汇总,得出估计总数时要考虑这一因素,有些个体可能被多次算在汇总的估计数中。例如,暗娼在一个城市卖淫的平均时间只有6个月,然后流动到另一个城市,因为流动能给她们带i来更多的经济利益,因此这类人群更愿意流动。汇总时,每年的暗娼总数将是任一段时间估计数的两倍,因为她们每年平均有2次计算在,内。还有更复杂的情况,暗娼根据每周的市场行情而流动,每周的工,作日(周一至周五)在城市工作,周末则到旅游胜地为度假的嫖客服务。换句话说,将关键城市估计数汇总后得出的全国估计数,可能重复计算了一些女性,因为她们从一个城市流动到另一个城市。在这{种情况下,要做出良好的估计,了解暗娼的流动情况非常必要。

(3)季节、节假日或时间变化:HIV危险行为,与其他所有行为一样,随时间发生变化。生活方式、经济、毒品来源的变化或旅游方式、季节变化、节假日等因素,均影响危险行为,因此也就影响危险人1群的大小。例如,在春节前后,大部分暗娼均回家过年,也停止卖淫;又如,某地举办旅游节,则暗娼将骤然增多。在这段时间内进行估计,将影响暗娼人群的大小。

(4)政策环境:HIV危险行为也受政策因素的影响,从而影响高危人群的大小。例如,某城市开展扫黄工作,许多暗娼将转移到其他城市或转移到郊区,或在这段时间内停止卖淫,这都将严重影响对暗娼的调查和估计。因此要避开在这段时间内进行调查估计。

通过科学的估计方法获得的高危人群(静脉吸毒者、暗娼、男性同性恋者等)的人数常常高于政府估计的数字。地方政府可能担心”高危人群规模会影响当地的经济发展,而导致他们低估高危人群的规模。

(5)接近HIV高危人群的途径:HIV高危人群常常称为隐蔽人群,难以接触到。有些估计方法不要求接近高危人群,有些方法(如枚举法、提名法、乘数法)要求接近HIV高危人群。一般而言,暗娼人群相对较容易接近,因为她们所在的娱乐场所既不隐蔽,也不难以接近:注射吸毒者既隐蔽,又难以接近;同性恋者也较难于接近。为了达到估计的目的,需要通过各种方法去接近他们。同时要考虑不同的接近方法,其代表性可能不同。

①通过相关机构或场所接近:通过一些相关的机构或场所常可接近HIV危险人群。如戒毒所、妇教所、性病门诊、娱乐服务场所等。但是,在这些相关机构接触到的高危人群,不能完全代表该类高危人群,仅能代表部分人群。比如,戒毒所往往接收的是慢性、长期的吸毒者。监狱中所接触的吸毒人员,往往是有犯罪行为的吸毒者,对无犯罪行为的吸毒者的代表性低。急诊室接触的吸毒者为较为严重的中毒吸毒者,对一般吸毒者的代表性过高。性病门诊就诊者更倾向于代表危险行为最高的暗娼,因为性病门诊是为性病病人提供治疗,不是为暗娼开展常规筛查。

通过接触危险人群的相关机构来收集数据,其要点是,要尽可能多地去收集代表这部分片段人群的信息。美沙酮治疗项目,仅能获得阿片类物质吸毒者的信息:监狱中的记录,反映的是有犯罪行为的吸毒者;性病门诊接触到的暗娼,反映的是危险行为高或知识水平较高的暗娟。使用这些人群的数据进行估计时,要应用一些方法进行校正,以反映与之同类的更广泛的人群。

②基于社区的切入点:另一可选的切入点是通过社区,常常是通过绘制分布图,来反映估计人群所聚集的地点。对于这些人群,要把握的相同原则是:基于不同的社区切入点,接触的社区人群是不同的。如设计者所提供的男男性行为人群的切人点,可以为昂贵宾馆的同性恋酒吧,这些同性恋者往往是电影明星;也可以是社区同性恋夜间俱乐部。这两个不同的切入点,男男性行为人群是不完全相同的。再者,要清楚人群大小估计的原则,即该估计数据仅代表该部分片段人群。

③通过关键知情人或同伴志愿者接近:通过关键知情人一般可以较容易地接触到高危人群,如通过娱乐场所的业主或妈咪可以较容易地接近到暗娼;通过街道社区服务工作人员,可以较容易地接近到吸毒者;通过同性恋的志愿者可以较容易地接近同性恋人群。

④通过非政府组织或相关同行网络去接触:通过为高危人群提供服务的非政府组织往往可以较容易地接近高危人群,如为同性恋提供服务的协会。也可以通过相关的同行网络,如同性恋网络来接近这一人群。

⑤有的人群可能无法接近而完全被漏掉:要注意某些亚人群可能完全被漏掉,这很重要。比如,女性吸毒者,在估计中往往代表性,低,因为所绘制分布图上的接触点中无法接触到她们,她们的毒品由男性性伴提供,而不是她们自己购买。与男性吸毒者相比,她们很少有犯罪行为(或因之而被抓)。

(6)充分利用现有的数据:在进行人群大小估计时,要充分利用各种已有的记录资料,如公安司法部门的妇教所、戒毒所、性病门诊等的记录资料。本文所阐述的多数估计方法,部分或全部依赖于现有的数据。关键是选择最合适的估计方法。这些资料往往是由不同的机构收集的,由于担心保密的问题,导致不同部门和机构间,如卫生部门和公安司法部门很难分享现有的数据。要充分利用它们,需,要有高层的政府部门协作。

(三)监测哨点的设置、确定与调整

1.设置原则

(1)监测哨点的设置要根据当地艾滋病的流行强度、相关因素、,流行状况和防治工作需要,在艾滋病高危人群、重点人群、一般人群中选择建立。高危人群主要指暗娼、吸毒者、男男性行为者、性病门,诊男性就诊者、嫖客。重点人群主要包括男性长途汽车司乘人员、流动人群、其他人群(出入境人群、吸毒者配偶、HIV感染者配偶、艾滋病人、结核病人、医院就诊人群)。一般人群主要包括孕产妇、婚前体检人群、青:当任一高危人群的艾滋病抗体检出率高于5%时(根据现有资料),应考虑设立一般人群监测哨点。疫情不清楚的地区应考虑设立高危人群和重点人群监测哨点。

(2)监测哨点按行政区域以县(市、区)为单位进行设置。各县(市、区)根据当地艾滋病防治实际情况,在保证监测可持续性的基础上,提出设立监测哨点的人群和数量,监测哨点可以设在固定机构或社区。如果在一个县(区)或机构设点不能完成规定的监测样本量,可以考虑扩大到邻近县(市、区)或机构,但是一个哨点最多不能超过2个县(市、区)或机构,并且尽可能先在一个地点征集到所有能被查到的监测对象。

(3)负责监测哨点的工作单位要具有一定的艾滋病监测工作基础,能够承担并持续完成监测任务。

2.监测哨点的确定与调整

各省(自治区、直辖市)疾病预防控制中心根据当地艾滋病流行现状和以往哨点监测工作情况,提出设立和调整监测哨点的书面报告,经省级卫生厅局批准,于每年1月底之前报至中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心(以下简称“性艾中心”)。中国疾病预防控制中心根据全国艾滋病哨点监测的需要确定监测哨点数量并进行调整。

3.监测内容

(1)一般人口学信息:包括年龄、性别、婚姻、户籍、民族、文化程变等。

(2)血清学信息:包括艾滋病病毒抗体检测和梅毒抗体检测情况。

(3)行为学信息:包括性行为、吸毒行为等高危行为信息。

(4)艾滋病防治有关信息:包括艾滋病防治知识知晓率、接受检测和行为干预服务的情况等。

4.监测方法

(1)监测时间:监测周期为每年一次。4~6月为哨点监测期,在监测期内如果样本量已达到监测要求,即可停止征集。如果监测期结束时样本量仍不足,最多可延长一个月。如果在监测期内发生影响监测工作实施的事件,例如治安整治活动、人群大量外出、监测人群开展较大规模的流行病学调查等,可酌情变更监测期,但持续的监测期长短不得变更。

(2)样本量

①青年学生监测哨点样本量800人,其他各类监测人群每个监测哨点样本量400人。

②如果当地某类高危人群感染率高于10%,该类人群监测哨点样本量可以减少到250人。

③如果某类高危人群达不到400人的样本量,以实际监测的样本量上报。

④监测中发现的既往艾滋病病毒抗体阳性者也应纳入到监测对象中。

(3)各类人群监测方法

①暗娼:指目前从事商业性性交易的女性。原则上对该人群的监测应在社区内发生高危行为的场所进行,或在暗娼监管场所内进行。

社区监测哨点:根据当地暗娼危险行为状况,可将发生高危行为1的场所分为高、中、低三个层次。低等层次暗娼不得低于监测样本量的10%,来自中等层次场所的暗娼不低于40%。发生高危行为场所的1监测人群抽样分为绘制场所分布图、抽取调查场所、抽取监测人群三步。

监管场所监测哨点:监测期内需对新近被收容进入监管场所的妇女进行甄别,凡因卖淫行为被收容的妇女均应纳入监测。在暗娼监管场所内,因吸毒等其他原因而被收容的妇女,即使其有卖淫行为,也不应作为暗娼监测对象进行监测。

②吸毒者:指口服、吸入和注射海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、K-粉、摇头丸、麻古等毒品的人。吸毒者监测对象按其来源可分为以下两类:社区吸毒者,在社区内采用滚雪球等方法招募监测对象;监管场所吸毒者,对监测期内新进入监管场所的所有吸毒者f(包括已知的既往艾滋病抗体阳性者)进行监测。

如果社区或监管场所单独设点不能满足监测样本量要求,可在本地区的监管场所或社区进行补充,但两者的比例要相对固定。在社区设立的监测哨点,社区吸毒者比例不低于2/3;在监管场所设立的监测哨点,监管场所吸毒者比例不低于2/3。

③男男性行为者:指过去一年内有过插人性口交或肛交同性性:行为的男性。男男性行为人群监测对象的招募可采用三种方式获得:

a.分类滚雪球抽样。

b.男男性行为人群活动场所招募,根据当地男男性行为人群危险行为特点,将场所分为两个层次,例如:酒吧、夜总会、茶吧、浴池、桑拿房等为一个层次,公厕、公园等为一个层次。根据对当地两个层次的男男性行为人群规模的估计,按比例抽样。具体分为三步:绘制场所分布图;抽取监测场所:抽取监测人群。

c.网络招募。在监测期内通过在男男性行为人群经常出现的网络论坛、网络聊天室或即时聊天软件上发布招募信息获得监测对象。

④性病门诊男性就诊者:指主动前来性病门诊或相关门诊就诊的男性,无论其是否被诊断患有性病,均应纳入监测对象。不包括生殖医学咨询者、在皮肤性病科就诊的皮肤病患者、以及因参加各类防治项目而被召集者,如自愿咨询检测者、参加性伴治疗等项目的人员。

采用连续采样方法,对监测期内首次来门诊诊治性病、年龄在15岁及以上的男性均需纳入监测。这类监测对象的采样应强调连续性,即要求所有符合条件者应该全部纳入监测。

⑤嫖客:指与暗娼发生过商业性性行为的男性。通常在社区内暗娼进行性交易的场所、自愿咨询检测门诊、羁押场所招募监测对象。社区内暗娟性交易的场所监测哨点,选择当地能够在监测期内满足监测样本量要求的门诊作为监测哨点。

⑥男性长途汽车司乘人员:指因从事长途汽车运输、最近3个月至少在外住宿3次的男性长途汽车司机或乘务员等。男性长途汽车司乘人员监测对象可从以下途径获得:a.通过负责司机体检的单位,在年度常规从业体检时招募监测对象。监测时间刨根据体检时间而定,不得包括非长途汽车运输司机。b.在长途汽车司乘人员休息站招募。在监测期内,对选定的长途汽车司乘人员休息站中所有符合监测对象条件者进行监测。

⑦流动人群:指在没有改变原居住地户口的情况下,到户口所在地以外的地方从事务工、经商、社会服务等各种经济活动的人群,1排除旅游、上学、访友、探亲、就医、从军等情形。

监测对象可从流动人口集聚的场所征集,可结合当地流动人口登记管理和健康体检等工作开展监测。监测哨点可设在流人地(如来人口较为集中的建筑工地、厂矿、集贸市场等所在地区),也可以设在流出地(如返乡的民工或边民等的户口所在地区)。

⑧其他人群:出入境人群,当地出入境检验检疫机构检测的人通常为出入境超过一年的人员。吸毒者配偶,指吸毒者的配偶或固定性伴。HIV感染者配偶,艾滋病病毒感染者及病人的配偶或固定性伴。艾滋病病人,只开展行为监测。结核病病人,当地结核病防机构管理的结核病人。医院就诊人群,主要为当地医院术前检查、弔血/血制品前检查、侵人性诊疗等人群。孕产妇,指为准备分娩进孕产期保健的孕妇,不包括到妇女保健机构进行计划生育手术的员。在监测期内,对首次来监测哨点建卡或进行围产期保健的孕妇连续采样进行监测;对已在别处建卡,首次来监测哨点进行围产期健的孕妇也应进行相应监测。婚前体检人群,指为准备结婚进行体检的人员。在监测期内,对来监测哨点进行婚前体检人员连续采佯进行监测。青年学生,在监测哨点所在地区选择大学、中等职业专科学校注册的在读学生,采用分阶段整群抽样方法进行青年学生的临测。每羊框架应固定。抽样分为三步:抽取学校;抽取班级;抽取学生样本。

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